Nella mia pratica clinica trovo frequentemente la necessità di un trattamento preliminare dei sintomi affinché possano diventare messaggeri della verità dell’inconscio. La classica nevrosi freudiana non è molto frequente e quando la si incontra si configura più come un risultato della cura che come un dato di partenza.
Pensando alla mia esperienza (anche come supervisore in diversi servizi di cura) direi che questa è l’epoca della “clinica del vuoto” di cui parla Recalcati. La psicopatologia del presente pone ai clinici e a tutti gli operatori la sfida di trasformare l’agito in pensato, la sfiducia e la diffidenza nella possibilità di aprirsi e affidarsi innanzitutto alla dimensione della parola, una parola che sappia diventare però occasione di legame con l’Altro.
Le forme più gravi di psicopatologia che affronto manifestano infatti l’eclissi dell’Altro e sono espressione di vissuti traumatici che generano a loro volta un funzionamento dissociativo. Il vuoto della clinica contemporanea va attraversato creando innanzitutto delle connessioni, delle trame per metabolizzare i traumi, delle relazioni accoglienti per ristabilire un clima di sicurezza, suoni e simboli per restituire alla vita il silenzio del trauma.
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Leggere i classici
Studiare i classici della psicopatologia fenomenologica è ancora oggi un esercizio ineludibile tanto per ogni apprendista in psicoterapia quanto per ogni clinico di lunga esperienza.
Il confronto con alcuni testi mirabili della letteratura psicopatologica consente di mantenere viva l’attenzione sulla singolarità di ciascun paziente che incontriamo. Nei testi di Jaspers, Minkowski, Binswanger, Blankenburg, Tatossian, Callieri, Ballerini e Calvi (solo per citarne alcuni) possiamo attingere a una ricchezza di pensiero che risulta valida anche nella nostra attività clinica attuale.
Leggere i contributi di questi autori non risponde soltanto a una passione intellettuale o alla necessità di astrazione teorica. Possiamo trarre degli spunti utili soprattutto per instaurare un rapporto vivo con il paziente.
Nel libro curato da Di Petta e Tittarelli sulle psicosi sintetiche, la tradizione fenomenologica italiana viene riattualizzata nello studio delle nuove forme psicopatologiche che emergono dal mondo tossicomane. Le psicosi sintetiche sono nuove configurazioni cliniche che non vanno categorizzate come doppia diagnosi. La psicosi sintetica non è la sovrapposizione di due disturbi, non è la somma di due forme psicopatologiche, è semmai una nuova configurazione clinica di cui va colta la specificità. E questo è un aspetto troppo importante per essere trascurato perché ha una implicazione fondamentale nella diagnosi differenziale e nella costruzione del progetto terapeutico. Trattare una psicosi sintetica come una psicosi endogena espone infatti al rischio di cronicizzare il paziente destinandolo alla continua peregrinazione da un servizio di cura all’altro.
Trauma e dissociazione
In molti casi lo stato dissociativo indotto dall’uso di sostanze è una forma di auto-terapia che il soggetto si somministra per trattare l’intrusione di immagini traumatiche che colonizzano la sua coscienza.
La dissociazione dello sballo può essere quindi – e questo è un dato da verificare nei colloqui psicodiagnostici – una strategia che il paziente segue per “curare” una forma di dissociazione che “si riferisce alla frammentazione o alla disintegrazione del senso di esistenza personale” o che esprime uno stato mentale dove “una parte della vita psichica viene sequestrata” (Meares, Un modello dissociativo del disturbo borderline, 2012, p. 140). Non bisogna allora confondere la dissociazione del borderline con la dissociazione che un soggetto si procura attraverso l’uso di sostanze.
L’intrusione di flashback relativi a esperienze traumatiche corrisponde a una riesposizione che il soggetto subisce passivamente. Soltanto dopo, con l’esperienza dello sballo, il soggetto cerca di gestire attivamente ciò che prima lo aveva assoggettato a pensieri ed emozioni intollerabili.
Estratti dal libro A ciascuno la sua relazione
Il trauma evidenzia l’impatto che gli avvenimenti della vita possono svolgere nello sviluppo dell’identità e nell’origine dei fenomeni psicopatologici. Il trauma rappresenta l’alterazione e la disarmonia sempre possibile tra il soggetto e il suo mondo (affettivo, relazionale, fisico, ecc.). L’esposizione del soggetto all’incontro con il mondo può risultare traumatica almeno per due aspetti fondamentali:
1) il soggetto è in posizione di oggetto;
2) il soggetto incontra nel mondo qualcosa che lo trascina al di là di un orizzonte di senso.
Quando il soggetto vive l’esperienza del trauma sente di non avere via di scampo: un evento diventa traumatico perché viene azzerata la possibilità per il soggetto di prendere una posizione rispetto all’evento stesso. In questa cornice il trauma non è caratterizzato da contenuti (positivi o negativi), ma dalla forma dell’esperienza: il soggetto non ha alcun margine di libertà per sottrarsi all’irruzione dell’evento.
Il trauma inoltre presentifica nel mondo (interiore ed esterno) un elemento che buca il velo delle rappresentazioni. Per il soggetto il trauma è caratterizzato dall’eclissi del senso e dalla comparsa di una zona cieca dove il linguaggio rimane senza parole.
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Trauma, ripetizione e fuga dissociativa
La declinazione psicopatologica dell’esperienza del trauma si traduce in un ciclo comportamentale che amplifica e complica gli effetti del trauma. Da un lato il paziente tende inesorabilmente a ripetere l’esperienza traumatica, dall’altro risponde all’esposizione all’evento traumatico ricercando delle esperienze dissociative nel tentativo di anestetizzare la dirompenza del trauma.
L’alternanza tra esposizione all’area traumatica, ripetizione del trauma e conseguente fuga dissociativa costituisce un pattern comportamentale caratteristico delle gravi forme psicopatologiche (Cfr. Correale, Area traumatica e campo istituzionale, 2006). Se sul versante nevrotico il conflitto rappresenta quell’elemento che turba e problematizza l’egemonia dell’io, a livello borderline o psicotico il trauma mostra l’impossibilità del soggetto nel costituirsi come soggetto di esperienza.
Questa differenziazione clinica ha delle conseguenze sulle difficoltà terapeutiche e sulle prospettive di efficacia del trattamento del trauma. La cura deve puntare innanzitutto a ripristinare la possibilità di rendere parlabile l’esperienza del trauma, inserendola in tal modo in una narrazione dove poter generare un’articolazione tra passato, presente e futuro. “È a condizione di questo spostamento di focus dal passato come causa al presente come analogon della memoria che la conoscenza del presente può ridefinire il senso dell’esperienza passata” (Stanghellini, Rossi Monti, Psicologia del patologico. Una prospettiva fenomenologica-dinamica, 2009, p. 262).
Il vissuto traumatico deve poter trovare una collocazione storico-simbolica e una traduzione in parole affinché il soggetto possa emanciparsi dalla posizione di oggetto a cui il trauma lo aveva consegnato. La narrazione può iniziare a differenziare e articolare la concatenazione degli episodi che hanno costituito l’evento traumatico. L’elaborazione di una posizione riflessiva non garantisce però che il soggetto si allontani dalla ricerca e dall’esposizione all’evento traumatico. La ripetizione del trauma da parte del paziente è spesso collegata a una serie di disturbi dissociativi (ben diversi dalle fughe dissociative attivamente ricercate) che derivano da percorsi di sviluppo traumatici e su cui diventa cruciale concentrare gli interventi terapeutici (Cfr. Farina, Liotti, Sviluppi traumatici, 2013).Spunti tratti dal libro A ciascuno la sua relazione
Il pensiero clinico di Corrado Pontalti risulta fondamentale per intendere il funzionamento borderline. Riflettendo sulla sua lunga esperienza Pontalti ha concettualizzato il nucleo psicopatologico del disturbo borderline come “la paralisi della funzione simbolopoietica” (Cfr. Pontalti, “La separazione nella clinica dei soggetti borderline”, 2010).
Il simbolico perde il suo valore e la sua funzione di vincolo e di garanzia generativa nell’apertura all’esistenza. Nelle forme psicopatologiche che possiamo indicare con il termine “borderline” viene meno la “funzione esplorativa”, intesa come la complessa capacità di sostare “sul confine di ciò che è noto e di ciò che è ignoto, di ciò che è familiare e di ciò che non lo è (Unheimlich). Tale confine è caratterizzato dalla esperienza soggettiva del Perturbante. L’esperienza soggettiva del Perturbante è intrinsecamente costituita da un sentimento di smarrimento, di minacciosità indefinita, di persecutorietà” (Cfr. Pontalti, “Disturbi di personalità e campi mentali familiari”, 1999).
La funzione esplorativa trova un suo fondamento nella capacità della persona di storicizzare le proprie esperienze di vita: in tal modo il soggetto può agganciarsi al passato per proiettarsi nel futuro. Nel caso dei soggetti borderline il simbolico non svolge la sua funzione generativa (funzione simbolopoietica) e non costituisce per il paziente la piattaforma di senso attraverso cui vivere l’esperienza del transito verso il non ancora noto.
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Transiti e codici simbolici
Nella psicopatologia borderline non ci sono operatori psichici che consentono i transiti, i traslochi. Non ci sono codici che connettono i diversi territori abitati. La presenza di territorialità diverse implica infatti la sovrapposizione di codici diversi ed è allora necessario cercare di costruire un racconto che crei connessioni.
Forse occorre addirittura inventare una storia, perché dove noi non rileviamo i segni allora dobbiamo inventarli inserendo in una trama quei frammenti di eventi, quei traumi, quelle icone che sono in grado di catturare nuovi significati. “La non connessione delle esperienze di vita, d'altra parte, organizza emozioni caratterizzate da un’angoscia terribile che è parte integrante della patologia borderline. Si teorizza che tali emozioni caotiche continuamente oscillanti siano primitive, ma non è così. Il paziente avverte un sentimento lucidamente terrifico di continue irruzioni di significazioni discordanti ed è ‘troppo sano’ per strutturarle in un delirio formalizzato. Ne consegue una continua variazione nel registro delle emozioni che presentifica quel quadro sintomatologico che così violentemente cimenta familiari e terapeuti” (Pontalti, “Epistemologia gruppale e trattamento del disturbo borderline di personalità”, 2001).
Gli stati caotici della mente rivelano un soggetto in cui si consuma la scissione tra la dimensione simbolica e la soddisfazione pulsionale. Nel borderline l’esperienza affettiva e pulsionale, ormai priva della bussola simbolica, fa precipitare il soggetto oltre i confini del rappresentabile e in tal modo lo lascia nell’angoscia. Ed è proprio dal vissuto generato dall’angoscia che scaturisce la spinta al passaggio all’atto che caratterizza il borderline.
Osserviamo da un lato una difficoltà del soggetto borderline a sostare entro i limiti del Simbolico e dall’altro la necessità di ritrovare attraverso il passaggio all’atto, quindi senza la mediazione del simbolo, il limite per il disagio e l’angoscia che caratterizzano il suo essere “borderline”.
Pontalti sottolinea che il nucleo della psicopatologia borderline è la rivendicazione dell’integrità del sé senza poter considerare il cambiamento di contesto: in tal modo indica un’adesione alla propria identità, un’identità che rischia però di sgretolarsi nell’incontro con il nuovo.
L’arroccamento in una “mono-appartenenza” di tipo borderline impedisce al soggetto l’attraversamento dei confini che caratterizzano il filo delle generazioni e i legami tra le varie comunità. Lo sforzo di Pontalti consiste nel pensare alla clinica dei soggetti borderline come una dimensione psicopatologica che mette in primo piano ciò che ci fonda come persone proprio nel momento del suo dissolvimento. Il borderline ci mostra che per l’essere umano è di vitale importanza saper sostare in campi mentali insaturi, ovvero saper vivere separato da una matrice di senso che essendo satura impedisce il transito verso nuove significazioni.
“Se i campi mentali gruppali sono fondati su codici di inglobamento - seclusione (Pontalti et al., 1985) (è questo il concetto di matrice satura) diviene estremamente rischioso e faticoso per la mente individuale (soprattutto nel tempo dello sviluppo) costruire codici di senso autonomi, competenti cioè a creare pluralità di appartenenze simboliche e simbolopoietiche. Le connessioni bloccate tra persona e gruppalità divengono allora l’ordinatore basico di psicopatologia. Più è precoce e radicale tale incastro più grave è la psicopatologia, non tanto nella fenomenologia sintomatologica quanto nella fondazione della personalità sul sentimento ultimo di identità (“meità”) nell’appartenenza a pochi ed al limite un solo campo mentale” (Cfr. Pontalti, “Persone e gruppi: il lavoro ambulatoriale nella psichiatria pubblica”, 2002).La maschera di appartenenza del borderline (il falso Sé) è contrassegnata dall’impossibilità dello scivolamento della significazione (seclusione), perché qualora ciò venisse richiesto al soggetto borderline questo lo metterebbe di fronte al deficit strutturale che gli permetterebbe di connettere i suoi diversi universi simbolici, che continuano ad esistere frammentati, non inseriti in una catena significante, ma soltanto come un’olofrase alessitimica, senza dialettica, senza mediazione, senza connessione in un tessuto mentale. Il vissuto esistentivo del borderline è tanto monolitico quanto frammentato. Si tratta della “stabile instabilità” di cui parla Kernberg.
In termini lacaniani potremmo dire che da un lato c’è un incollamento tra S1 e S2 (cioè i significanti minimi per la significazione) che produce una gelificazione soggettiva, mentre dall’altro non c’è quello scivolamento necessario tra i due significanti affinché possa sorgere la significazione, ossia il senso dell’esperienza, che nasce da un’attività creativa, intesa come contaminazione di codici, contaminazione originale di quanto si sintonizza (in modo transmodale) con nuovi contesti.
L’innovazione apportata da Lacan alla linguistica consiste nell’aver messo in luce che non c’è mai una coincidenza tra significante e significato, che l’entrata nel codice linguistico richiede un’invenzione tutta umana per orientarsi nell’universo simbolico, in campi mentali dove viene trasmesso un sapere sulla propria apertura all’ex-sistenza.
Nella psicosi (non nel borderline) l’adesione a una mono-appartenenza identitaria è un modo per solidificare una significazione che si dissolverebbe in un’atmosfera delirante (Wahnstimmung), non essendo dotata di quel nodo strutturale, di quel punto di spillatura tra significante e significato, che in ambito lacaniano viene chiamato Nome-del-Padre.
Nel caso dei soggetti borderline la conduzione della cura consiste nella ricostruzione di una trama simbolica in grado di strutturare un tessuto psichico (un testo) che possa reggere il rischio della frammentazione (o dissociazione) della loro identità monolitica.
Nella progettazione del percorso terapeutico Pontalti coinvolge la famiglia in quanto espressione della realtà delle relazioni attuali che in modo inestricabile appiattiscono il simbolico sull’immaginario, nel qui e ora di un’interazione che non è ancorata in una dimensione relazionale.
Per un quadro ragionato del pensiero clinico di Corrado Pontalti si veda il capitolo "Il simbolico e l'azione terapeutica" del libro La generatività del desiderio.
La psicoanalisi lacaniana è una delle terapie psicodinamiche. Nella prospettiva psicoanalitica il sintomo è innanzitutto il frutto di una storia. I sintomi non sono disturbi da aggiustare o da eliminare, sono semmai degli indicatori preziosi per scoprire la dimensione più intima e soggettiva dei pazienti.
I sintomi - come per esempio l'anoressia e la bulimia - ci parlano di un mondo che ha fatto fatica a esprimersi e che ha trovato sbocco solo attraverso una forma psico-pato-logica.
In una cura si tratterà di capire in che modo il sintomo sia il condensato da un lato del mondo relazionale del paziente e dall’altro delle sue modalità di soddisfazione. E inoltre va anche considerato il modo in cui ciascun soggetto, attraverso il sintomo, ha messo (e continua a mettere) in gioco la propria soddisfazione nella relazione con gli altri.
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In una psicoterapia il soggetto – indipendentemente dal suo livello di funzionamento – farà esperienza di un Reale asemantico impossibile da simbolizzare, ci sarà sempre un resto. Questo resto Reale potrà essere comunque suscettibile di un destino diverso rispetto a quello che gli era stato concesso fino ad allora dalle manifestazioni del sintomo.
Durante una psicoterapia l’esperienza del tempo vissuto si snoda lungo due direzioni: memoria e avvenire. La questione soggettiva attorno a cui ruota il lavoro psicoterapeutico riguarda in primo luogo il modo in cui può realizzarsi il rapporto tra appartenenza e separazione dalla propria storia. L’obiettivo terapeutico diventa quindi quello di agganciarsi al passato per potersi proiettare verso il futuro.
Nella cura fenomenologico-dinamica il gesto decisivo per sostenere la trasformazione soggettiva non consiste nel padroneggiare le conoscenze o i dispositivi che assoggettano la nostra vita. Le crepe del nostro sapere e la vulnerabilità della nostra esistenza ci presentano un’occasione diversa che è data dal tempo della trascendenza.
Nel movimento della trascendenza (o, in termini psicoanalitici, della soggettivazione) si apre la possibilità di prendersi cura delle proprie crepe senza più considerarle come ferite perché in realtà esse non sono lo strappo della trama con cui ci proteggiamo ma il punto privilegiato da cui poter accedere a quella luce o quelle tenebre che ci avevano spinto a costruire quella stessa trama che dà corpo alla nostra identità narrativa.
Ecco perché l’approccio fenomenologico-dinamico ci permette di cogliere la posta in gioco di ogni cura psichica, che come suggeriva lo psicoanalista Aldo Carotenuto in Una lettera aperta a un apprendista stregone (1998) consiste nel trasformare le proprie ferite in feritoie.
Dal punto di vista clinico possiamo interpretare i problemi o i sintomi come alterazioni del processo creativo. Possiamo pensare i disturbi mentali come una cristallizzazione o come una frantumazione dell’esperienza della generatività. Come ha anche sottolineato lo psicoanalista Wilfred Bion gli esseri umani vivono la creatività con molta paura e trepidazione, evitando di mettere in gioco quella parte emotiva e affettiva che può far emergere una dimensione Reale dell’esistenza che appare ingovernabile, catastrofica e senza alcuna garanzia.
La particolarità del modello della generatività consiste nel pensare il lavoro con il singolo soggetto aprendo il lavoro terapeutico al campo familiare. Si tratta di un modello che presuppone una variabilità del setting di intervento. L’intervento clinico “con” e “sulla” rete dei legami familiari è infatti un’occasione per evidenziare ciò che appartiene alle vicissitudini dello scambio generazionale, distinguendo però la ricezione soggettiva che ciascun paziente fa della propria eredità “famigliare”.
Spunti tratti dal libro A ciascuno la sua relazione
Nella mia pratica professionale individuo la necessità crescente di un sapere che sappia farsi carne, che sappia diventare rilevante nell’operatività clinica senza perdere tuttavia spessore teorico e rigore scientifico. Il filo conduttore è costituito dalla necessità di garantire “a ciascuno la sua relazione”. Questa formula è valida sia per i terapeuti che per i pazienti.
Se ci chiediamo a cosa punta la relazione terapeutica, allora dobbiamo mettere in primo piano la singolarità del paziente che può essere colta solo attraverso un’applicazione soggettivata del metodo clinico. Ogni terapeuta deve sviluppare un proprio stile relazionale e deve saperlo modulare caso per caso. “Lo stile è l’uomo a cui ci si rivolge” sottolineava Jacques Lacan in apertura dei suoi Scritti.
La conduzione della cura è esposta al vento del transfert e alle oscillazioni della relazione tra paziente e terapeuta. In alcuni momenti, se vogliamo riprendere la rotta terapeutica, dobbiamo far riferimento a una bussola, a un modello che possa permetterci di ristabilire la direzione della cura senza escludere o rimuovere l’inciampo del nostro incedere nella relazione con il paziente. A questo proposito il Dasein e il Reale sono due concetti che possono funzionare come bussole per la pratica clinica e possono indicarci a cosa punta la relazione terapeutica.
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- Dasein e Reale
- Il Dasein sotto i nostri piedi
- Il Reale è il mistero che abita il Dasein
Dasein e Reale
Il Dasein è un concetto filosofico che caratterizza la psicopatologia fenomenologica, il Reale invece risulta decisivo per comprendere la portata clinica della psicoanalisi lacaniana. Entrambi si configurano come due “organizzatori psicopatologici” che sono presenti in modo trasversale quando ci occupiamo della cura della psicosi, del borderline o della nevrosi. Sono degli organizzatori trans-strutturali che di volta in volta, cioè struttura per struttura, assumono una fisionomia che definisce la particolarità delle problematiche cliniche con cui paziente e terapeuta si confrontano nel vivo della cura.
Adesso immaginiamo di trovarci in una riunione d’équipe, un’équipe multidisciplinare dove si condividono alcuni principi fondamentali, ma con percorsi formativi e sensibilità diverse. Se volessimo spiegare in quel contesto in cosa consiste il Dasein e il Reale, dovremmo ridurre gli argomenti e avvalerci, giusto per il tempo della riunione, di qualche metafora anziché di proposizioni filosofiche o scientifiche.
Potremmo allora dire che il Dasein è il terreno sotto i nostri piedi. Nel caso della psicosi per il soggetto non è scontato avere un terreno sotto i piedi e ogni mattina la persona deve fondare i presupposti del proprio cammino.
Il paziente borderline si muove invece su un pavimento instabile dove cerca di orientarsi coinvolgendo le altre persone con cui si trova ad interagire, ogni mattina il borderline cerca di capire, in modo “impaziente”, di chi potrà fidarsi per trovare un po’ di stabilità.
Il paziente nevrotico si sentirà ancorato al terreno e la questione che si porrà riguarda la direzione da scegliere nella propria vita e cercherà di capire quale direzione corrisponde effettivamente al proprio desiderio.
Ovviamente la distinzione tra i tre modi di vivere il terreno sotto i piedi non è così netta. Ci sono alcune caratteristiche del Dasein che possono essere trasversali alla psicosi, al borderline e alla nevrosi. Per esempio, il vissuto del “tempo sospeso” non è soltanto prerogativa della psicosi, l’istantaneità del tempo borderline può riguardare per certi periodi anche i soggetti nevrotici, e infine l’esitazione nella scelta non attanaglia soltanto il nevrotico.
Il modo in cui i diversi soggetti vivono il tempo non è solo indice del Dasein su cui si muovono, ma anche del modo in cui si confrontano con il proprio Reale. Nell’esperienza di ciascuno il Reale è ciò che è indeterminato, non facilmente decodificabile e che rimane insaturo. Il Reale è il mistero che abita il Dasein.
E così, nella psicosi la sospensione del tempo si accompagnerà a un’atmosfera dove è il senso del proprio esserci (Dasein) ad essere in sospeso. In questa sospensione generalizzata del senso il soggetto rischia di trovare un significato dappertutto, di scoprire un presagio e una soluzione al mistero in qualsiasi segno che provenga dal mondo esterno. Il delirio diventa una liberazione dall’incertezza radicale che caratterizza il proprio Dasein.
Nel paziente borderline l’esperienza del Reale non è mai senza un riferimento intersoggettivo. Il borderline non sa aspettare, vive con bramosia il proprio esserci e cerca di regolare il rapporto con il mistero spostando la partita verso l’esterno, coinvolgendo gli altri in un gioco di specchi dove spera di trovare la stabilità e le risposte che non riesce a darsi da sé.
Il soggetto nevrotico evita di fare i conti con il Reale, non vuole pagare il prezzo dovuto alla perdita di padronanza su di sé. Vive con disagio ogni minimo segnale che rimanda alla presenza di un qualcosa d’altro che minaccia il controllo del Dasein. E il sintomo del nevrotico costituisce il miglior compromesso per evitare e, allo stesso tempo, mantenere un rapporto con quel Reale che non si acciuffa mai e che tuttavia non ci si toglie mai di dosso.
