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Psicoterapia psicodinamica

Possiamo compiere una panoramica sui principi della psicoanalisi lacaniana riconducendola nell’alveo della psicoterapia psicodinamica. Si tratta ovviamente di un’operazione di riduzione che  permette però di mettere in evidenza alcuni punti di sovrapposizione epistemologica tra la psicoanalisi lacaniana e l’insieme più ampio delle psicoterapie psicodinamiche.[1]

Proviamo a prendere come spunto argomentativo un interessante articolo di Jonathan Shedler sull’efficacia della psicoterapia psicodinamica[2] dove viene mostrato che la cornice psicoanalitica è determinante nel definire le condizioni di possibilità dell’efficacia delle psicoterapie, comprese quelle di stampo cognitivista. Nell’introduzione a quel lavoro l’autore mette in risalto sette caratteristiche distintive della psicoterapia psicodinamica: 1) Focus sull’espressione degli affetti e dell’esperienza emotiva; 2) Esplorazione dei meccanismi di evitamento dei pensieri e dei vissuti di disagio; 3) Identificazione dei temi e dei patterns ricorrenti; 4) Discussione sull’esperienza passata; 5) Focus sulle relazioni interpersonali; 6) Focus sulla relazione terapeutica; 7) Focus sui desideri e sulle fantasie di vita.

Ebbene, queste sette caratteristiche sono comuni anche alla psicoanalisi lacaniana, anche se vengono espresse con altri termini. Nei brevi paragrafi che seguono vi propongo un assaggio di questa possibile traduzione psicodinamica dell’insegnamento di Lacan.[3] Non è un sacrilegio, si tratta di un’operazione di pensiero critico che si fonda su questo presupposto: “Si può dimostrare con un ragionamento valido (ma chiediamo al lettore di crederci sulla parola) che se abbiamo due enunciati, A e B, con lo stesso valore di verità e se A compare come parte di un altro enunciato S, allora, se in S sostituiamo A con B, otteniamo un enunciato S’ che ha lo stesso valore di verità di S”.[4]

Questo presupposto potrà permetterci di orientarci meglio nella teoria e nella pratica perché ci consente di vedere in maniera più chiara che non esiste un metalinguaggio, neanche la psicoanalisi lacaniana è la lingua delle lingue “psi”. I vari orientamenti teorici sono forme dialettali di una lingua universale che non esiste: il reale farà sempre buco nella dimensione del linguaggio. I nostri dialetti di appartenenza sono una coperta sempre troppo corta rispetto al continente del reale. Le nostre mappe teoriche saranno sempre una riduzione in scala rispetto al territorio che intendiamo esplorare. Adesso però riprendiamo il nostro percorso provando a servirci delle mappe che abbiamo a disposizione.
 
Parlare è un’esperienza relazionale
Se seguiamo la traccia del testo di Shedler possiamo notare che il lavoro psicoterapeutico è finalizzato innanzitutto a trasformare in parole l’esperienza del soggetto, consentendo in tal modo al paziente di simbolizzare e quindi di cambiare la fisionomia del proprio percorso esistentivo. Nella prospettiva psicodinamica il lavoro psicoterapeutico consiste innanzitutto nel tradurre l’esperienza del soggetto in parole.
La parola non è solo veicolo di un messaggio, la dimensione della parola mostra la struttura relazionale che lega soggetto e Altro. La funzione della parola è dialetticamente fondata sulla risposta che il soggetto riceve dall’Altro.
 
L’inconscio è un’altra logica
L’essenza della terapia psicodinamica consiste nell’esplorare quegli aspetti del soggetto che non sono pienamente conosciuti o decifrati.
Il sintomo è così espressione di un’altra dimensione soggettiva che disabilita ciascuno di noi dalla possibilità di essere padrone di se stesso.
La logica dell’inconscio non si riduce soltanto all’articolazione di una trama, ma contempla anche la presenza di una dimensione emotiva e pulsionale che anima e traumatizza ogni trama simbolico-relazionale.
 
Non è facile voler cambiare
Le persone fanno molte cose, in modo consapevole o inconsapevole, per evitare aspetti problematici della propria esperienza soggettiva.
Queste strategie di evitamento (in termini teorici, difese e resistenze) possono realizzarsi anche nei confronti della cura, manifestandosi in forma velata, per esempio come sedute saltate, ritardi all’appuntamento e altri inciampi in apparenza accidentali.
 
Significante e significato non coincidono
Il significante, cioè l’immagine acustica di una parola, è in rapporto con il significato solo per il principio di arbitrarietà.
Già Freud osservava che gli elementi del sogno vanno intesi nella loro dimensione significante, prima ancora cioè che venga attribuito loro alcun significato.
Il significante non corrisponde mai in modo univoco al significato e da qui deriva la polisemia del significante.
Lo stesso evento-significante può avere effetti e risonanze opposte in soggetti diversi.
 
Le catene significanti sono dei temi ricorrenti
I significanti acquistano significato nel loro inanellarsi, come se fossero anelli di una catena. Nella genesi del significato ciò che risulta determinante è la concatenazione dei singoli significanti.
La catena dei significanti va intesa come una trama che raccoglie e ripropone i temi e le questioni che attraversano la vita di una persona. Dire che bisogna individuare nel discorso dei pazienti  “i significanti maître” vuol dire che bisogna prestare attenzione ai temi ricorrenti e alle configurazioni tipiche che tali temi assumono.
È un aspetto che diventa fondamentale sin dal primo colloquio e che consente al clinico di iniziare a formulare una prima ipotesi diagnostica. Lo psicoterapeuta psicodinamico lavora dunque per identificare ed esplorare i temi ricorrenti e i patterns delle modalità di pensiero, delle dimensioni affettive, dell’idea di sé, dell’apertura alle relazioni e delle esperienze di vita del paziente.
 
Agganciarsi al passato verso l’avvenire
Insieme all’identificazione dei temi ricorrenti e dei patterns, va inserita la narrazione delle esperienze passate, con particolare riferimento alle esperienze infantili e alle vicissitudini legate alle figure di attaccamento che si presume mantengano un’influenza sulle esperienze del presente.
Il discorso non viene centrato sul passato in quanto tale, ma piuttosto sulle vie attraverso le quali il passato tende a vivere nel presente e quindi sul modo in cui il passato può illuminare le difficoltà psicologiche attuali.
 
Non esiste un soggetto senza l’Altro
Senza il rapporto con l’Altro non esiste il rapporto con se stessi. I sintomi di cui ciascun paziente può patire vanno in primo luogo inseriti in una cornice relazionale.
La comprensione del sintomo è possibile solo partendo dall’analisi del mondo relazionale dei pazienti.
 
Di cosa parlano i sintomi
I sintomi non sono disturbi da aggiustare o da eliminare, sono semmai degli indicatori preziosi per scoprire la dimensione più intima e soggettiva dei pazienti.
Nel processo diagnostico e nel percorso di cura si tratterà di capire in che modo il sintomo sia il condensato da un lato del mondo relazionale del paziente e dall’altro delle sue modalità di soddisfazione.
Va inoltre considerato considerato il modo in cui ciascun soggetto, attraverso il sintomo, ha messo (e continua a mettere) in gioco la propria soddisfazione nella relazione con gli altri.
 
La prima fase della cura
Durante la prima fase di una cura psicoanalitica il paziente avrà  modo per scoprirsi responsabile del proprio sintomo: non si lamenterà di un qualcosa che gli si impone, ma si accorgerà di un suo coinvolgimento attivo nella ripetizione del sintomo.
La rettifica soggettiva è un aspetto del processo terapeutico che si riferisce all’implicazione del paziente nel proprio sintomo: il soggetto si riconosce coinvolto nella causa della propria sofferenza.
 
Il paziente è analizzante
Il paziente è attivamente impegnato nell’elaborazione e per questo viene chiamato analizzante e non analizzando.
Si tratta di una precisazione semantica con cui in ambito lacaniano si vuole sottolineare che il paziente non è oggetto della cura ma soggetto della cura.
 
Le associazioni libere
Con l’“associazione libera da rappresentazioni finalizzate”[5] il paziente viene invitato a parlare liberamente senza pensare al fatto che ciò che dice sia coerente, logico o sensato.
 Quando i pazienti si affidano alla “regola delle associazioni libere” (e molti pazienti richiedono un aiuto considerevole affinché possano giungere a parlare “libera-mente”), i loro pensieri si aprono e si dirigono verso molte aree della vita mentale, includendo desideri, paure, fantasie, sogni ecc. di cui, in molti casi, non hanno mai avuto occasione di poterne parlare con qualcun altro.
 
La psicoanalisi è una “clinica sotto transfert”
In ambito lacaniano la clinica psicoanalitica viene definita innanzitutto come una “clinica sotto transfert”.[6]
L’avvio del transfert indica quel processo in cui la domanda di cura si trasforma in una domanda di sapere.
Il transfert indica sia il processo di elaborazione di un sapere che non si sa di sapere (“che vuol dire?”, “perché?”), sia una relazione dove si mette in gioco la questione relazionale da elaborare (“chi sono io per te?”, “cosa vuoi da me?”).
 
Elaborare un sapere non saputo
La cifra dell’inconscio è una trama che si costruisce innanzitutto in prima persona: il soggetto traccia con i propri significanti ciò che nella sua esperienza si presenta come l’eclissi del potere rappresentativo della parola.
L’analista mette il soggetto al lavoro affinché possa separarsi dal già saputo e lo induce a elaborare quel sapere (e quel saperci-fare) non precostituito che tra le maglie del suo sintomo emerge come enigma, come paradosso soggettivo da cui può nascere il nuovo.
 
 
 
 

[1] Gabbard G.O., Introduzione alla psicoterapia psicodinamica (2010), ed. it. a cura di Madeddu F., Cortina, Milano 2011; Safran J.D. (2012), Psicoanalisi e terapie psicodinamiche, pref. di Lingiardi V. e Talia A., Cortina, Milano 2013.
[2] Shedler J., “The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy”, American Psychologist, 2010, vol. 65, n. 2, pp. 98-109. La traduzione italiana di questo articolo, a cura di P. Migone, è pubblicata in Psicoterapia e Scienze Umane, 2010, 1, pp. 9-34.
[3] Per un approfondimento sulle connessioni tra psicoanalisi lacaniana e psicoterapia psicodinamica mi permetto di rimandare a Terminio N., A ciascuno la sua relazione. Psicoanalisi e modelli fenomenologico-dinamici, pref. di Rossi Monti M., Antigone, Torino, in press.
[4] Santambrogio M., Manuale di scrittura (non creativa), Laterza, Roma-Bari 2006, p. 104.
[5] Freud S. (1899), L’interpretazione dei sogni, in Opere, vol. 3, a cura di Musatti C.L., Bollati Boringhieri, Torino 1967, p. 484.
[6] Cfr. Miller J.-A. (1987), C.S.T., in Maiocchi M.T. (a cura), Il lavoro di apertura. Per una strategia dei preliminari, Angeli, Milano 1999, pp. 95-99.

 

Le necessità dell’anoressia riguardano essenzialmente il corpo e la relazione con l’Altro. Possiamo infatti individuare nell’anoressia una modalità di autocontrollo che viene applicata al corpo: il corpo viene congelato attraverso un’estenuante disciplina che piega i principi della dieta all’esigenza di un governo totale della mente sul corpo. Si tratta di un controllo che vuole ripristinare la sensazione di padronanza di sé: se la relazione con l’Altro è piena di rischi e di delusioni, dove ogni volta si è esposti alla possibilità di essere lasciati, allora diventa forse più rassicurante riuscire a fare a meno del legame con l’Altro per ritrovare la stabilità concentrandosi su se stessi.

Una delle tipiche congiunture relazionali che scandiscono l’esordio della disciplina anoressica riguarda infatti la rottura dei legami sentimentali, dove il soggetto sperimenta appunto, attraverso la fine di una storia d’amore, la mancanza di autosufficienza. L’anoressia sembra promettere il raggiungimento di una condizione soggettiva dove si può vivere senza l’Altro. Nell’anoressia però il rifiuto dell’Altro si trasforma ben presto nel controllo del corpo, che diventa esso stesso un Altro su cui rivalersi: da questo punto di vista possiamo rintracciare una sorta di trattamento della ferita d’amore mediante il recupero della padronanza sul corpo. L’anoressia rappresenta dunque l’esempio principe della volontà di governo di sé in quanto consente al soggetto di illudersi di averla vinta su ciò che appare ingovernabile: la fame. In tal modo il braccio di ferro sul controllo della relazione intersoggettiva viene spostato nel rapporto con il proprio corpo. Domare l’appetito diventa un modo per realizzare la vittoria della mente sul corpo. Il progetto anoressico viene così assorbito in un circuito chiuso che, attorno all’oggetto-cibo (ridotto a oggetto-niente), costruisce una pratica disciplinare che eleva il controllo a modalità esistenziale. Tutto quello che riguarda l’assunzione o il rifiuto del cibo deve essere pianificato e calcolato in funzione del governo di sé.

Su questa strada l’inciampo è però sempre dietro l’angolo e la fame può prendere alla sprovvista: la crisi bulimica rappresenta infatti il cedimento dell’armatura anoressica: qualcosa del corpo si insinua e rompe gli argini della rinuncia al cibo, consentendo, perlomeno in alcuni casi, di interrogare e mettere in discussione le ostinate necessità dei soggetti anoressici. È a partire da questa incrinatura che può aprirsi l’idea dell’inizio di una cura non solo per l’anoressia-bulimia ma anche per l'ampia famiglia dei disturbi dell’alimentazione.
 
 
 
 

Per approfondimenti si rimanda al libro Incontrare le generazioni. Anoressia-bulimia e trattamento della famiglia.

 

In un importante articolo sull’efficacia della psicoterapia psicodinamica [1] Jonathan Shedler mette in risalto sette caratteristiche distintive della psicoterapia psicodinamica. In quel lavoro Shedler costruisce le sue argomentazioni mostrando quanto la cornice psicoanalitica sia determinante nel definire le condizioni di possibilità dell’efficacia delle psicoterapie, comprese quelle di stampo cognitivista. Se seguiamo la traccia del testo di Shedler, possiamo notare che il lavoro psicoterapeutico è finalizzato innanzitutto a trasformare in parole l’esperienza del soggetto, consentendo in tal modo al paziente di simbolizzare e quindi di cambiare la fisionomia del proprio percorso esistentivo.

1. L’essenza della terapia psicodinamica consiste innanzitutto nell’esplorare quegli aspetti del Sé che non sono pienamente conosciuti o decifrati. In particolare, la psicoterapia psicodinamica incoraggia l’esplorazione e la discussione sulla dimensione emotiva del paziente: l’insight intellettuale non è infatti analogo all’insight emozionale. Il terapeuta psicodinamico aiuta allora il paziente a descrivere ed esprimere in parole gli stati d’animo, i sentimenti e i vissuti, includendo anche gli aspetti contraddittori, le dimensioni problematiche e tutte le altre esperienze che il paziente non è capace di riconoscere o interpretare.

2. La persone fanno molte cose, in modo consapevole o inconsapevole, per evitare aspetti problematici della propria esperienza soggettiva. Queste strategie di evitamento (in termini teorici, difese e resistenze) possono realizzarsi anche nei confronti della cura manifestandosi in forma velata, per esempio sedute saltate, ritardi all’appuntamento e altri inciampi in apparenza accidentali. Nel corso di una cura è importante considerare tali fenomeni non solo nel loro aspetto accidentale e che può essere ricondotto a fattori esterni al soggetto, ma bisogna prestare attenzione al significato psicologico di questi eventi, cercando quindi di far emergere gli affetti e le emozioni escluse che possono far comprendere il proprio ruolo nella manifestazione di tali incidenti. Lo psicoterapeuta psicodinamico si dedica attivamente ed esplora i fenomeni di evitamento che compaiono sia durante la cura sia nella vita quotidiana.

3. Lo psicoterapeuta psicodinamico lavora inoltre per identificare ed esplorare i temi ricorrenti e i patterns delle modalità di pensiero, delle dimensioni affettive, dell’idea di sé, dell’apertura alle relazioni e delle esperienze di vita del paziente.

4. Insieme all’identificazione dei temi ricorrenti e dei patterns, va inserita la narrazione delle esperienze passate, con particolare riferimento alle esperienze infantili e alle vicissitudini legate alle figure di attaccamento che si presume mantengano un’influenza sulle esperienze del presente. Il discorso non viene centrato sul passato in quanto tale, ma piuttosto sulle vie attraverso le quali il passato tende a vivere nel presente e quindi sul modo in cui il passato può illuminare le difficoltà psicologiche attuali. L’obiettivo della cura è dunque quello di aiutare il paziente a liberare se stesso dal marchio delle esperienze passate in modo da poter vivere con più pienezza il presente.

5. La psicoterapia psicoanalitica dà molta importanza al mondo relazionale del paziente (in termini teorici, relazioni oggettuali e attaccamento). Sia gli aspetti adattativi sia quelli non-adattativi della personalità sono forgiati dalle relazioni d’attaccamento, e le difficoltà psicologiche spesso compaiono quando dei patterns problematici interferiscono con la capacità della persona di sintonizzarsi con i bisogni emotivi.

6. La relazione tra terapeuta e paziente diventa essa stessa un’importante relazione interpersonale, una relazione che può diventare profondamente significativa ed emotivamente trasformativa. Nella relazione terapeutica si ripropongono i temi ripetitivi, le modalità interattive e le questioni soggettive del paziente (nei termini della psicoanalisi lacaniana, fantasma inconscio). La ricorrenza dei temi interpersonali nella relazione terapeutica fornisce un’occasione unica per simbolizzarli e rielaborarli in vivo. L’obiettivo è quello di raggiungere una maggiore flessibilità nelle relazioni intersoggettive e una capacità maggiore di sintonizzarsi con i bisogni relazionali e le questioni aperte dal desiderio.

7. A differenza di altre terapie nelle quali il terapeuta struttura attivamente la seduta o segue uno schema predeterminato, la psicoterapia psicoanalitica incoraggia il paziente a parlare liberamente di quello che gli viene in mente. Quando i pazienti si affidano alla “regola delle associazioni libere” (e molti pazienti richiedono un aiuto considerevole affinché possano giungere a parlare “liberamente”), i loro pensieri si aprono e si dirigono verso molte aree della vita mentale, includendo desideri, paure, fantasie, sogni ecc. di cui, in molti casi, non hanno mai avuto occasione di poterne parlare con qualcun Altro. Tutto questo materiale è una ricca risorsa e fonte di informazioni a proposito del modo in cui le persone vedono sé stesse e gli altri, interpretano e danno senso all’esperienza, evitano aspetti dell’esperienza o interferiscono con la capacità potenziale di trovare una maggiore soddisfazione e significatività nella vita.

L’obiettivo implicito a tutti gli altri obiettivi della psicoterapia psicoanalitica è quello di andare oltre la remissione dei sintomi. Un trattamento efficace non consente soltanto di risolvere i sintomi, ma anche di far emergere la presenza positiva di capacità e risorse psicologiche. Tale possibilità, che dipende dalla persona e dalle circostanze, include la capacità di vivere relazioni più soddisfacenti, di fare un uso effettivo del proprio talento, di mantenere un senso realistico della propria autostima, di tollerare un'ampia gamma di affetti, di raggiungere una maggiore soddisfazione nell’intimità relazionale e nella sessualità, di comprendere se stessi e gli altri nelle sfumature e in modo più sofisticato, e di fronteggiare i cambiamenti della vita con maggiore libertà e flessibilità.
 
 
 
 

[1] Shedler J., “The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy”, American Psychologist, 2010, vol. 65, n. 2, pp. 98-109. La traduzione italiana di questo articolo, a cura di P. Migone, è pubblicata in Psicoterapia e Scienze Umane, 2010, 1, pp. 9-34.

 
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